Cuffia dei Rotatori

Parlare della cuffia dei rotatori non è questione facile.

Questo articolo nasce dall’esigenza di rispondere alle frequenti domande che mi vengono fatte dai miei clienti, e non solo, sul cosa fare in caso di dolori e per risolvere problematiche alla spalla.

Perché allora nelle pagine seguenti si parlerà esclusivamente della cuffia dei rotatori?

Vuol dire forse che quando ho male alla spalla può essere solo per via della cuffia?

ASSOLUTAMENTE NO!

Le patologie della spalla possono dipendere da ben altri fattori; inoltre una cosa fondamentale da ricordare, in fisiologia, è che il nostro corpo non ragiona a compartimenti stagni.

Sarebbe tutto molto semplice e sarebbe molto più facile intraprendere una professione sanitaria.

Alcune problematiche legate alla spalla possono dipendere da una scarsa mobilità della caviglia.

Questo non vuole confondervi le idee, ma ci tengo solo a precisare che se avete qualche problema particolare la prima cosa da fare è rivolgersi ad un professionista, e non cercare il “fai da te” con l’autodiagnosi.

Allora perché voglio parlare di cuffia dei rotatori e dedicarle un articolo esclusivo?

Perché effettivamente la stragrande maggioranza delle problematiche legate alla spalla che si incontrano in palestra sono a carico di questa struttura.

Prima di incominciare a descrivere l’anatomia della cuffia mi sento di dover fare una doverosa premessa:

NON SONO UN FISIOTERAPISTA, NON SONO UN OSTEOPATA! L’ARTICOLO NON SI RIVOLGE AI PROFESSIONISTI DEL SETTORE CHE VOGLIONO OTTIMIZZARE I PROCESSI DI GUARIGIONE DEI LORO CLIENTI, MA SOLAMENTE A COLORO, APPASSIONATI DI ALLENAMENTO, CHE VOGLIONO AVERE QUALCHE LINEA GUIDA DA SEGUIRE PER PREVENIRE POSSIBILI PROBLEMATICHE COMUNI DELL’ALLENAMENTO CON I PESI.

Anatomia

Per cuffia dei rotatori si intende l’insieme di muscoli e tendini che formano una vera e propria cuffia che avvolge la testa dell’omero.

 Questa cuffia costituisce un importante mezzo di stabilità e di fissazione dell’articolazione della spalla (la gleno-omerale).

La cuffia dei rotatori è composta da quattro muscoli:

• Sottoscapolare
• Sottospinato
• Piccolo rotondo
• Sovra spinato

• Muscolo Sottoscapolare: prende origine dalla faccia anteriore della scapola, della quale copre quasi l’intera superficie, e si inserisce direttamente sulla piccola tuberosità dell’omero, o tubercolo minore, o trochine (una prominenza situata sulla parete anteriore appena sotto la testa omerale). È un adduttore ed intrarotatore dell’omero.
• Muscolo sottospinato: detto anche infraspinato, prende origine dalla fossa sottospinata, che si trova immediatamente sotto la spina della scapola, e si inserisce direttamente sulla grande tuberosità dell’omero, o tubercolo maggiore, o trochite (una prominenza ossea situata sulla parete laterale dell’omero). È un extrarotatore ed estensore dell’omero.
• Muscolo piccolo rotondo: origina dalla faccia posteriore dalla scapola, inferiormente al sottospinato e si inserisce anch’esso sulla grande tuberosità omerale. È un extrarotatore ed estensore orizzontale dell’omero.
• Muscolo sovra spinato: sicuramente il più famigerato dei muscoli della cuffia. È infame, è nato appositamente per rovinarti la vita. Il suo unico scopo è darti problemi, un po’ come il piriforme. Seriamente parlando, origina dalla fossa sopraspinata, immediatamente sopra la spina della scapola, ed è così stupido da passare sotto l’acromion prima di inserirsi anch’esso sul tubercolo maggiore dell’omero. È un abduttore dell’omero (soprattutto nei primi 30° di movimento), e un debolissimo extrarotatore.

Come già detto tutti questi muscoli, oltre alle loro singole funzioni di movimento, hanno una importantissima e fondamentale azione di stabilizzazione della testa omerale.

Il sovra spinato proprio per il suo decorso tiene fissata la testa dell’omero alla cavità glenoidea, il sottoscapolare la fissa anteriormente, il sottospinato ed il piccolo rotondo la fissano posteriormente e la tirano verso il basso.

Cuffia dei rotatori e principali problematiche

Le problematiche legate alla spalla sono molteplici e moltissime di questi hanno a che vedere con problematiche posturali. 

Le problematiche legate alla cuffia dei rotatori sono in teoria:

• Infiammazione
• Lesioni
• Rottura

In pratica sono tutte facce della stessa medaglia e sono causate dalla sindrome da conflitto (o impingment) subacromiale.

Sindrome da impingment: Per sindrome da conflitto si intende quella condizione patologica in cui la cuffia dei rotatori (il tendine del sovra spinato per lo più) viene compressa contro la struttura anteriore dell’arco coracoacromiale, il terzo anteriore dell’acromion, il legamento coracomerale e l’articolazione acromion claveare.

In termini più semplici, Il concetto è molto banale:

il sovra-spinato ha un decorso sfigato, il suo tendine passa sotto il tetto acromiale (perché è stupido…no non è vero…è per avere una leva più vantaggiosa nei primi 30° di abduzione dell’omero!) e questo fa sì che in presenza di uno spazio subacromiale insufficiente venga a contatto con le strutture ossee.

Se durante un movimento di abduzione lo spazio subacromiale è insufficiente, il tendine viene schiacciato contro l’acromion.  

La compressione dei muscoli della cuffia dei rotatori ne compromette la funzionalità come stabilizzatori e depressori della testa dell’omero durante i movimenti overhead causando una diminuzione dello spazio che accentua ancora di più la problematica da impingement.

In altre parole è un circolo vizioso: la problematica determina il peggioramento di se stessa in un loop malato.  

• Lo schiacciamento determina irritazione
• l’irritazione determina infiammazione
• l’infiammazione determina tutta una serie di processi fisiologici

Il tendine tende sempre più a diventare più debole, fare male, ledersi e nei casi più sventurati e nefasti rompersi.

Questo circolo malato viene bene espresso dallo schema sottostante:

La sindrome da conflitto può essere di due tipi:

• conflitto primario: Causato da problematiche relative alla conformazione morfologica dell’acromion o causato da una relazione anormale tra la cuffia dei rotatori e l’arco coracoacromiale. Prevede intervento chirurgico.

• conflitto secondario: È conseguenza di problematiche non dirette alla condizione della volta acromiale o della cuffia dei rotatori ma origina spesso da una instabilità della gleno-omerale o della scapolo toracica (instabilità  scorretto funzionamento/posizionamento della scapola in rapporto all’omero). Risponde molto bene al trattamento conservativo.

N.B è FONDAMENTALE SAPERLI DISTINGUERE!

Se il problema è causato da un conflitto secondario come instabilità di spalla e viene trattato come conflitto primario (sperone dell’acromion per esempio), la decompressione sottoacromiale rende il tutto ancora più instabile con ulteriore peggioramento della sindrome!

Di seguito mi soffermerò a descrivere le modalità di trattamento/prevenzione.

NON SONO UN FISIOTERAPISTA! È UNA LINEA GUIDA! UN ARTICOLO UTILE! NON IL SANTO GRAL DI TUTTI I MALI! CI SONO SICURAMENTE PERSONE Più PREPARATE DI ME) della sindrome da conflitto secondario.

Test funzionali per il conflitto subacromiale

Per prima cosa è importante effettuare qualche test per verificare se vi è una problematica di questo tipo.è importante effettuare più test.

Non trattandosi di un’indagine strumentale, infatti, alcuni test potrebbero risultare più precisi di altri.

Alcuni soggetti saranno negativi ad alcuni e positivi ad altri.

Insomma il concetto è semplice: per togliersi ogni dubbio al 100% è necessario una ecografia o RMN…se però risultate positivi a 4 test su 4 direi che soffrite della sindrome da conflitto con ragionevole probabilità. I test più famosi sono:

• Test di Neer
• Yocum test
• Test di Hawkins
• Test di Gerber

1. TEST DI NEER: Si esegue una abduzione passiva del braccio mantenuto in rotazione interna (positivo anche per tendiniti)

• YOCUM TEST: Il paziente posiziona la mano sulla spalla controlaterale mantenendo il gomito a 90°di elevazione con l’operatore che richiede una spinta verso l’alto. Se nell’alzare il gomito verso l’alto si notano dei compensi da parte del trapezio è positivo.

• TEST DI HAWKINS: Si esegue con il braccio anteposto di 90° associato a una intrarotazione passiva. Positivo anche per tendiniti.

• Si esegue con il braccio anteposto di 90° associato a una intrarotazione passiva.

Valutazione e test funzionali della cuffia dei rotatori

Come già detto in precedenza, la sindrome da conflitto secondario dipende spesso da una instabilità della gleno omerale o della scapolo-toracica (non è un’articolazione vera e propria, ma è giusto trattarla come tale).

Ragion per cui, debolezza, retrazioni miofasciali dei muscoli stabilizzatori della glenoomerale possono essere responsabili, o peggiorare, la sindrome da impingment!

Il problema al sovra spinato infatti, pur essendo la causa scatenante del dolore, può dipendere da un’insufficienza di forza del piccolo rotondo e del sottoscapolare (i principali decompressori della glenoomerale), oppure da una scapola non sufficientemente decompressa (debolezza del gran dorsale).

I principali test per la valutazione dello stato della cuffia dei rotatori sono:

• test di jobe (sovra spinato)
• test di rotazione esterna (sottospinato)
• test di Patte (piccolo rotondo)
• Napoleon test (sottoscapolare)
• Lift off (sottoscapolare)
• Test di caduta dell’arto (lesione della cuffia)

1. TEST DI JOBE:  Il paziente viene invitato a mantenere il braccio abdotto a 90°, anteposto di 30° (sul piano scapolare) e intraruotato. Se la posizione viene mantenuta, l’operatore richiede una spinta verso l’alto contrastata manualmente. Si consiglia di eseguire il test bilateralmente. È il test elettivo per la valutazione di problematiche legate al sovra spinato. È positivo in caso di dolore, o apprensione.

• TEST DI ROTAZIONE ESTERNA: Il paziente viene invitato a mantenere le braccia addotte in rotazione neutra, con i gomiti flessi a 90°. Se la posizione viene mantenuta, l’operatore richiede una spinta in rotazione esterna contrastata manualmente.  Anche in questo caso il test è consigliabile eseguirlo bilateralmente. Positivo in caso di dolore, o apprensione.

• TEST DI PATTE: Il paziente viene invitato a mantenere il braccio abdotto a 90° ed extraruotato, con gomito flesso a 90°. Se la posizione viene mantenuta, l’operatore richiede una spinta in rotazione esterna contrastata manualmente. Positivo in caso di dolore, o apprensione.

• NAPOLEON TEST: Pressione della mano contro l’addome, mantenendo il gomito sul piano frontale. Se la posizione viene mantenuta, l’operatore richiede una spinta del gomito in avanti contrastata; una scarsa efficienza del sottoscapolare viene compensata da una flessione del polso e dall’ arretramento del gomito rispetto al piano frontale.

• LIFT OFF TEST: Il paziente viene invitato a portare la mano dietro la schiena all’altezza della vita. Se la posizione, non in appoggio al tratto lombare, viene mantenuta, si richiede una spinta della mano contro quella dell’operatore. È più attendibile del Napoleon test ma vi è l’inconveniente che in caso di scarsa mobilità vi è una difficoltà a raggiungere la posizione iniziale.

• TEST DI CADUTA DELL’ARTO: Si chiede al paziente di abbassare l’arto, esteso al gomito, da una completa elevazione a 90° di abduzione. I pazienti con rotture ampie a pieno spessore della cuffia non riescono a eseguire questo esercizio e non sono in grado di accompagnare lentamente al fianco il braccio, che al contrario “cade” anche in prove ripetute.

N.B. I test clinici di questo genere non sono affidabili quanto gli esami strumentali.

Questi dipendono dalla sensibilità dell’operatore e hanno diversi limiti, per cui è una buona cosa eseguire più test.

Se ad esempio, per la valutazione del sovra spinato, lo yocum test risulta positivo, e quello di Jobe da meno apprensione (può succedere) è sempre un bene fare un’ecografia, o una RMN per valutare la tipologia di infortunio.

Se risultate positivi per tutti i test del sovra spinato, le possibilità di sbagliare si assottigliano fortemente.

Panca Piana e cuffia dei rotatori

Retrazioni miofasciali, o più semplicemente scarsa mobilità della cuffia dei rotatori possono portare a dolori alla spalla durante l’esecuzione della panca piana.

Premesso che la stragrande maggioranza dei dolori legati alla spalla durante l’esecuzione di questo esercizio sono dovute a uno scorretto set-up scapolare, una rigidità della cuffia può impedire alla testa dell’omero di posizionarsi correttamente all’interno della glena, poiché questa viene spinta in avanti.

Ciò determina uno schiacciamento, con conseguente infiammazione dei tessuti molli che evoca dolore. 

Se avvertite fastidi durante l’esecuzione della panca, infatti, provate a farvi una foto o un video da dietro durante il set up.

Se la spalla che fa male risulta leggermente anteposta e meno centrata di quella sana la causa è probabilmente un’eccessiva rigidità degli extrarotatori dell’omero.

In questo caso è cosa buona e giusta lavorare sull’allungamento degli extrarotatori e sul rilascio miofasciale di questi.

Military Press e cuffia dei rotatori

 L’insorgere di problematiche alla spalla legate a questo esercizio sono quelle che ho descritto nelle precedenti sezioni.

In generale i movimenti overhead come la military press, in caso di scarsa funzionalità dei decompressori della testa omerale, portano a uno schiacciamento del sovra spinato.

Per questo lavorare sul rinforzo degli extrarotatori (ricordo che hanno la funzione di abbassare la testa dell’omero, e quindi impedire che avvenga lo schiacciamento del sovra spinoso contro l’acromion), e sulla decompressione della scapola è cosa buona e giusta.

Palestra e cuffia dei rotatori

Il rapporto tra il frequentatore medio di sala pesi e la spalla è complicato.

Quasi sempre la cuffia dei rotatori viene maltrattata e sottoposta a stupri biomeccanici anche se non fa nulla per meritarselo.

Andiamo a vedere quali sono gli errori più comuni che sicuramente almeno una volta nella vita avrai fatto anche tu che stai leggendo questo articolo.

Come già detto, la quasi totalità degli infortuni che avviene in palestra, è a carico del sovra spinato.

Il sovra spinato per sua natura ha un decorso sfigato e nei movimenti in cui è richiesta un’abduzione dell’omero (military press, alzate laterali, tirate al mento) è PROBABILE (non sicuro) che questo venga compresso contro il tetto acromiale e alla lunga sfoci in patologia da sovraccarico.

Questo vuol dire che non possiamo fare military press o allenare le spalle 4/5 volte a settimana e limitare questi esercizi?

La risposta è si e no, ma andiamo con ordine.

Innanzi tutto è bene precisare che qualsiasi sport che preveda l’esecuzione di un movimento ripetitivo protratto nel tempo può comportare l’insorgere di problematiche: si pensi al ginocchio dei giocatori di basket, alle spalle dei pallavolisti o dei nuotatori.

Un conto quindi è fare palestra 2-3 volte a settimana per rimanere in forma e non avere obbiettivi agonistici, tutt’altro conto è dovere effettuare military press 5 volte a settimana perché vogliamo avere lo stesso massimale di overhead press di Klokov.

Il mio consiglio è quello, semplicemente, di NON TRASCURARE IL LAVORO DI PREVENZIONE INFORTUNI.

In tal senso la cosa più importante da fare è eseguire stretching e rilascio mio fasciale per la cuffia dei rotatori (ricordo che una cuffia retratta porta a fastidi legati allo schiacciamento dei tessuti molli durante la panca piana) e cercare di aumentare lo spazio subacromiale.

Come si aumenta questo fantomatico spazio?

In generale con tutti gli esercizi che prevedono un rinforzo dei muscoli DEPRESSORI DELLA SCAPOLA e DEPRESSORI DELLA TESTA DELL’OMERO.

Ecco qui di seguito una serie di esercizi che possono tornare utili!

1. RINFORZO DEL SOTTOSPINATO

• RINFORZO DEL PICCOLO ROTONDO

• PENDOLO DI CODMAN

È un esercizio che permette di aumentare lo spazio tra testa dell’omero e acromion. Inoltre favorisce il rilassamento muscolare dei muscoli della spalla e un maggior afflusso sanguigno.

• STRETCHING E RILASCIO MIOFASCIALE DELLA CUFFIA

Cuffia dei rotatori esercizi da evitare

È bene sempre ricordare che non esiste un’equazione matematica secondo la quale l’esecuzione di un esercizio non ottimale biomeccanicamente porti ad un infortunio.

Si parla sempre e comunque di fattori di RISCHIO (ribadisco: rischio, non certezza assoluta).

Sono da evitare gli esercizi che favoriscono lo schiacciamento del sovra spinato contro l’acromion.

In sintesi, quindi, tutti gli esercizi che prevedono una intrarotazione dell’omero con abduzione sono ritenuti stressanti per questa struttura. Ecco alcuni esercizi a cui fare attenzione!

1. TIRATE AL MENTO

In questo esercizio, mirato per lo sviluppo del deltoide, a un movimento di abduzione dell’omero è associato un movimento di intrarotazione.

È interessante notare come i test proposti precedentemente ricerchino proprio questa condizione per evocare dolore alla spalla.

L’esercizio è facilmente sostituibile, visto la vasta gamma di esercizi per le spalle e sicuramente è un esercizio discutibile vista la sua poca sicurezza.

Possiamo tuttavia limitare lo schiacciamento del sovra spinoso preferendo un’esecuzione con i gomiti più bassi!

• ALZATE LATERALI CON I MANUBRI RIVOLTI VERSO IL BASSO

Le alzate laterali sono un ottimo esercizio di isolamento per il deltoide.

Da evitare di associare alla normale abduzione anche l’intrarotazione omerale facendo finta di “rovesciare l’acqua da due bicchieri”.

La tensione e la sensazione di maggior sforzo muscolare non risiede in un effettivo maggior reclutamento e attivazione del deltoide, ma solo dallo schiacciamento del tendine.

• MILITARY PRESS, E MOVIMENTI OVERHEAD

Impensabile, francamente, costruire delle buone spalle senza l’utilizzo di esercizi fondamentali (military press su tutti).

Tuttavia non si può negare come i movimenti overhead ripetuti nel tempo aumentino i rischi di lesione alla cuffia dei rotatori.

Ciò non vuol assolutamente dire di non farli, ma semplicemente di prestare ANCHE attenzione alla decompressione omerale.

Conclusione

Il tema cuffia dei rotatori è estremamente caldo quanto complesso.

In generale, prestare estrema attenzione alla tecnica degli esercizi, limitando quelli con maggiori fattori di rischio, è la scelta giusta da fare.

Una programmazione dell’allenamento con i pesi che punti al rafforzamento dei muscoli della cuffia dei rotatori e che ne mantenga o aumenti la mobilità contribuirà significativamente alla salute della spalla.